强肝胶囊对慢性乙型肝炎患者肝组织病理及

PDGF-BB、TGF-β1、TIMP-1、MMP-1的影响

研究背景

我国是病毒性肝炎高发区，杨柳明等通过对452例HBV慢性感染患者进行快速经皮肝穿刺肝组织病理学发现，严重肝病理改变多见于转氨酶异常的HBV慢性感染，但也有不少转氨酶正常病例肝脏呈现明显组织学异常。本研究通过肝组织病理学及联合多项血清肝纤维化标志物来探讨中药强肝胶囊对慢性乙型肝炎肝纤维化的临床疗效。

研究资料及方法

1病例选择

所有患者均系2002年12月—2009年12月广东省廉江市人民医院肝病科诊治的慢性乙型肝炎患者，符合2000年中华医学会传染病与寄生虫病分会、肝病分会联合修定的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准，即血清HBsAg阳性持续超过6个月，反复血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，或者伴随B超改变。排除酒精性、药物性或者其他病毒性肝炎。

2一般资料

将75例慢性乙型肝炎患者按随机数字表法分为2组，即治疗组(48例)与对照组(27例)。治疗过程中5例患者因未能坚持用药或拒绝第2次肝穿刺而退出试验，其中治疗组退出3例，对照组退出2例，完成全程治疗的治疗组45例，对照组25例。治疗组45例，男性36例，女性9例;年龄18～56岁，平均(31.3±5.1)岁;病程3～12年，平均(10.5±2.5)年。对照组25例，男性18例，女性7例;年龄17～58岁，平均(32.5±4.7)岁;病程4～13年，平均(9.1±2.8)年。两组患者各项资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3方法

3.1治疗方法治疗组口服强肝胶囊(石家庄东方药业有限公司生产。由黄芪250g党参125g山药125g黄精125g地黄125g当归125g白芍125g郁金125g丹参250g茵陈125g板蓝根125g山楂100g六神曲100g泽泻125g秦艽100g甘草100g16味中药组成，0.4g/粒，每粒胶囊含药量相当于生药2.275g)1.2g/次，每日3次，疗程为6个月。对照组口服肝泰乐0.2g/次及复合维生素B溶液10mL/次，均每日3次，疗程均为6个月。

3.2测定指标与方法治疗前1个月内及治疗6个月结束时分别进行ALT、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、凝血酶原时间(PT)检测，血清学肝纤维化指标包括血小板生长因子-BB(PDGF-BB)、转化生长因子β1(TGF-β1)、基质金属蛋白酶-1(MMP-1)、金属蛋白酶组织抑制物-1(TIMP-1)和肝穿刺组织病理学检查。要求所有患者1～2个月来院复诊1次取药及了解患者服药情况。肝活检用美国BARD自动活检枪和16G穿刺针进行，标本长度须在1cm以上(1.5～2.5cm)，至少在镜下包括3个以上汇管区。肝穿刺标本应用10%福尔马林固定，石蜡包埋，作连续切片，HE染色，进行肝脏炎症活动度(G)分级和纤维化程度(S)分期。肝穿刺组织病理学诊断按中华医学会传染病与寄生虫病分会、肝病分会联合制定的标准进行肝脏炎症活动度分级和纤维化程度分期。肝组织炎症和纤维化减轻1级为有效。

3.3统计学方法采用SPSS13.0软件分析，肝组织病理学结果行秩和检验;ALT、TBIL、ALB、PT指标及血清肝纤维化指标治疗前后比较行配对样本t检验，组间比较行成组t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗结果

1两组患者治疗前后血清ALT、TBIL、ALB及PT变化比较(表1)治疗6个月后两组的ALT、TBIL、PT水平均较治疗前明显下降(P＜0.05);ALB水平均较治疗前明显升高(P＜0.05)。两组间比较，各项指标差异无统计学意义(P＞0.05)。

2两组患者血清PDGF-BB、TGF-β1、MMP-1及TIMP-1变化比较(表2)治疗组治疗6个月后PDGF-BB、TGF-β1和TIMP-1水平均较治疗前显著下降(P＜0.05)，MMP-1水平较治疗前显著升高(P＜0.05);而对照组PDGF-BB、TGF-β1、MMP-1、TIMP-1水平治疗前后比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗6个月后治疗组PDGF-BB、TGF-β1和TIMP-1水平明显低于对照组(P＜0.05)，MMP-1水平明显高于对照组(P＜0.05)。

3两组患者治疗前后肝穿刺组织病理学比较(表3)治疗6个月后治疗组炎症坏死活动度、肝纤维化程度改善明显(P＜0.05)，而对照组炎症坏死活动度、肝纤维化程度均无明显改善(P＞0.05)。两组间比较，治疗组炎症坏死活动度及肝纤维化程度改变明显优于对照组(P＜0.05)。治疗6个月后治疗组炎症坏死活动度减轻18例(40.00%)，无变化22例(48.89%)，加重5例(11.11%);肝纤维化程度减轻26例(57.78%)，无变化12例(26.67%)，加重7例(15.55%)。而对照组炎症坏死活动度依次为5例(20.00%)、14例(56.00%)、6例(24.00%);肝纤维化程度依次为9例(36.00%)、10例(40.00%)、6例(24.00%)。

讨论

肝纤维化发生机制主要是在某些病理状态下，早期由各种因素造成组织细胞的损伤和炎症，随着损伤的持续和炎症的慢性化，以及多种细胞、细胞因子及自由基之间的相互作用，最终导致肝内细胞外基质(extracelluarmatrix，ECM)合成与降解失衡，大量的ECM的沉积，形成肝纤维化。肝纤维化一旦发生，又可通过细胞因子或影响肝内微循环，进而加剧肝细胞的炎症坏死过程。慢性乙型肝炎目前的治疗侧重于抗病毒，干扰素和核苷类似物是主要药物，其疗效得到国内外专家的一致肯定。α-干扰素和拉米夫定应用于慢性乙型肝炎的治疗能改善肝组织学，阻抑纤维化的发展。这种疗效往往见于HBeAg/抗HBe血清转换的患者，提示病毒清除后，肝内免疫性炎症过程停止或减缓，肝组织病理学得以改善。但是，这些药物引起HBeAg/抗HBe血清转换率不高，干扰素不良反应大，随着疗程延长，拉米夫定耐药率也不断增加;另一方面，即使HBV清除，也不一定标志肝病治愈。因此，阻抑肝纤维化和抗病毒应作为慢性乙型肝炎治疗的两个方面，均应予以重视。

肝纤维化属中医学的“胁痛”、“积聚”、“癥瘕”等范畴，基本病机为正虚血瘀，正虚主要表现为气阴两虚;血瘀则主要表现为瘀血阻络。以“正虚血瘀”为主，在肝纤维化病变的不同阶段，根据患者体质与病情，可表现为不同的证候类型，常有“湿热”、“肝郁”、“脾虚”和“阴虚”等证，因此临床上常采用以“活血化瘀”为主的中药复方进行治疗。强肝胶囊由16种中药组成，以黄芪、党参为君，益气扶正以助祛邪;当归、芍药养血，黄精、生地、山药益阴，以涵养肝体之阴血;配丹参、郁金活血化瘀;茵陈、板蓝根两药以清未尽之湿热邪毒，达邪去正复之目的，再佐以山楂、神曲健脾和胃，秦艽退虚热、除黄疸，泽泻利水渗湿泄热，给湿热余邪以出路;甘草为使，能协君药补中益气。全方有益气养阴补血、活血化瘀、清热利湿之功效。本研究结果提示，强肝胶囊治疗后炎症活动度、纤维化程度明显改善，与对照组比较有明显差异。PDGFBB、TGF-β1和TIMP-1活性明显降低，而MMP-1活性明显增强。TGF-β1是肝纤维化形成过程中肝脏细胞ECM沉积和降解的主要调节因素，促进肝星状细胞(hepaticstellatecells，HSC)合成ECM，抑制胶原酶及基质降解，刺激TIMP产生，抑制MMP的活性，并且抑制肝脏实质细胞的分化。TIMP-1主要抑制MMP-1的活性，而后者是胶原的主要降解酶。由此研究提示强肝胶囊的抗肝纤维化机制可能是通过抑制TGF-β1表达，进而抑制HSC活化或促进其凋亡，抑制TIMP-1以解除其对MMP-1活性的抑制，促进胶原降解而实现的。刘成海等认为扶正化瘀319方可明显抑制细胞TGF-β1蛋白及其基因的表达。阴赪宏等观察复方861含药血清可降低TIMP-1mRAN表达水平。目前尚没有强肝胶囊对PDGF-BB、TGF-β1、TIMP-1、MMP-1活性影响的报道。强肝胶囊作为一个复方纯中药制剂，可作为供选择的较好治疗性药物。目前尚未见中药复方治疗慢性乙型肝炎肝纤维化0．5年以上的临床病例病理资料报道，在本研究所观察病例中，治疗6个月后大部分炎症活动度为G3-1，肝纤维化程度为S3-1的患者都取得一定治疗效果，肝组织病理学都具有一定程度改善。本研究观察3例服用强肝胶囊治疗1年患者，炎症坏死活动度由G3改变为G1，肝纤维化程度由S3改变为S0。随着疗程延长，强肝胶囊改善炎症活动度、肝纤维化程度能否进一步提高，有待于临床病例资料的进一步积累。

参考文献

王华，杨柳明，黄玲，等 强肝胶囊对慢性乙型肝炎患者肝组织病理及PDGF-BB、TGF-β1、TIMP-1、MMP-1的影响［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（10）：1337-1340